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文章轉(zhuǎn)載自：中國醫(yī)學文摘·皮膚科學2017年第2期

作者：崔勇，林艷，于瑞星，王磊，冉玉平，劉潔，孫秋寧，李航，孟如松，鄒先彪，鄭亞杰，徐峰，章星琪，謝鳳英

皮膚影像技術是皮膚病診斷發(fā)展較迅速的一個領域，其通過對皮損組織進行在體、無創(chuàng)、實時、動態(tài)觀察，可幫助醫(yī)護人員進行疾病診斷和病情嚴重程度的評估。皮膚鏡(dermoscopy)作為皮膚表面透光式顯微鏡，借助油浸、光照及光學放大設備，能觀察到表皮下部、表真皮連接及乳頭層真皮等肉眼不可見的皮膚結(jié)構(gòu)。被稱為“皮膚科醫(yī)生的聽診器”，在皮膚影像技術中應用最為廣泛，發(fā)展也較為成熟。

皮膚鏡最初主要用于觀察黑素瘤以及其他色素性皮膚病，目前其用途已大大擴展，在血管疾病、紅斑鱗屑性疾病、甲病及毛發(fā)疾病以及皮膚良惡性腫瘤等無創(chuàng)評估、輔助診斷和鑒別診斷等方面的應用，已逐漸被臨床醫(yī)師所認識和接受。此外利用皮膚鏡動態(tài)評估皮損追蹤病情，以及進行皮膚病理切除范圍確定等臨床決策方面，也具有明顯而獨特的優(yōu)勢。皮膚鏡并不能替代組織病理學檢查，而且臨床醫(yī)師對圖像的識別能力也有較高的要求，需要加以學習方可掌握。

本文將從皮膚鏡的發(fā)展簡史、中國發(fā)展現(xiàn)狀及其發(fā)展方略三個方面進行述評。

1 皮膚鏡的發(fā)展簡史

早在1663 年，就已有學者使用顯微鏡觀察甲襞血管。1893 年，Paul Unna 首次在德語中使用“diaskopie”(透照法)，通過浸油顯微鏡對皮膚表面進行觀察。20 世紀初，德國皮膚科醫(yī)師 Johann Saphier 首次在皮膚鏡中使用內(nèi)置光源替代外置光源，提高了照明效果，并在德文中首次使用了“dermatoskopie”。到 20 世紀 50 年代，美國皮膚科醫(yī)師 Leon Goldman 首先在英文中使用“dermoscopy”，并使用皮膚鏡對皮膚色素性病變(包括色素痣和黑素瘤等)進行觀察評估，這些目前仍然是皮膚鏡的主要用途之一。20 世紀 70 年代以后，皮膚鏡使用逐漸廣泛。1971 年，Rona Mac Kie 報告了皮膚鏡對于色素性皮膚病術前診斷的意義，及其在鑒別良惡性色素性損害中的作用。

20 世紀 80 年代，F(xiàn)ritsch、Pechlaner、Pehamberger 和 Soyer 等發(fā)表了大量文獻，推動了皮膚鏡在皮膚科常規(guī)診斷中的應用。1989 年，第一次皮膚鏡共識會議在德國漢堡召開，制定了皮膚鏡相關的標準化術語，并于次年公開發(fā)表。90 年代以后，基于圖像分析的皮膚鏡分析方法逐漸面世，并得到廣泛應用。

2001 年，第一款偏振光皮膚鏡出現(xiàn)，雖然偏振光皮膚鏡與浸油式皮膚鏡在獲取圖像上存在細微差異，但其采用的非接觸方式可以避免壓迫血管，從而獲得更為清晰的血管圖像。同年 2 月，第一屆世界皮膚鏡大會在羅馬舉行，進一步細化了皮膚鏡結(jié)構(gòu)特征以及用于色素性皮膚病變的二步法定義及模式。到本文撰寫時止，在 MED-LINE 上以“dermoscopy”為關鍵詞進行檢索，皮膚鏡相關的研究論文從 20 世紀 90 年代開始逐年增加，總數(shù)已達3367篇 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)。

2 皮膚鏡在中國的發(fā)展現(xiàn)狀

皮膚鏡在我國的推廣和應用相對較晚，目前在中國知網(wǎng)上搜索到的最早文獻為1999 年發(fā)表。MEDLINE上收錄的我國皮膚鏡領域論文數(shù)量較少(經(jīng)檢索為 70 余篇)，內(nèi)容主要涉及皮膚鏡成像技術研究、皮膚鏡在各種疾病中應用價值、臨床病例報道等。皮膚鏡相關中文論文數(shù)量相對較多，且呈逐年增長趨勢，2015 年發(fā)表論文總數(shù)目已達 2013 年總數(shù)兩倍以上。但中文論文多以知識介紹為主，鮮有涉及大規(guī)模臨床研究、不同皮膚影像手段效應交叉研究等，表明我國在該領域的系統(tǒng)研究還有待加強。

盡管皮膚鏡在我國應用時間較短，但我們已經(jīng)欣喜地看到良好的發(fā)展勢頭:(1)學術組織方面，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會最早于 2011 年成立皮膚病數(shù)字化診斷亞學組(近期將籌備成立皮膚影像學組)，中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會于 2013 年成立皮膚影像學組，2016 年又分別成立了中國醫(yī)學裝備協(xié)會皮膚病與皮膚美容分會皮膚影像學組和中國醫(yī)療保健國際交流促進會皮膚科分會皮膚影像學組外，2009 年成立的“中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚外科亞專業(yè)委員會”也承擔分會的皮膚影像推廣工作。各學術組織在多次全國年會開展了海外課程、學術專場等活動，為皮膚鏡的推廣搭建了很好的學術平臺;(2)基礎研究方面，北京航空航天大學和北京空軍總醫(yī)院等單位在皮膚鏡圖像識別等領域開展了大量工作，取得了一系列原創(chuàng)性成果，并共同建立了目前最大的皮膚影像技術網(wǎng)站“皮膚鏡中國”;(3) 專著出版方面，我國學者已經(jīng)出版了 5 部皮膚鏡專著或譯著，包括《皮膚鏡臨床應用》、《協(xié)和皮膚鏡圖譜》、《色素性和毛發(fā)疾病皮膚鏡圖譜》、《皮膚鏡圖像處理技術》、《皮膚鏡圖譜》等，從不同角度介紹了皮膚鏡的理論和應用，對于提高我國皮膚科醫(yī)師對皮膚鏡的認識和掌握程度具有很強的指導性和實用性;(4)繼續(xù)教育方面，近幾年全國各大醫(yī)院(北京協(xié)和醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、空軍總醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院等)陸續(xù)推出多個品牌性皮膚鏡技術及臨床應用學習班，吸引了大量基層皮膚科醫(yī)生參與。

此外，從2015 年開始，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會還連續(xù)主辦了兩屆“鏡善鏡美”全國皮膚鏡攝影賽暨病例征集賽，以喜聞樂見的方式推動了我國皮膚鏡的普及和應用，對于提高我國皮膚科醫(yī)師的皮膚鏡使用水平發(fā)揮了積極作用。

3 皮膚鏡在中國的發(fā)展方略

皮膚鏡是皮膚影像領域中歷史較久、發(fā)展較成熟的方向，但在我國仍然屬于較新的領域。在相互聯(lián)通、廣泛分享成為主流趨勢的當下時代，如何促進皮膚鏡在我國健康可持續(xù)性發(fā)展，并真正發(fā)揮其對皮膚病臨床診斷的輔助和支撐作用，值得我們深思，同時也是一個嚴肅的命題。從發(fā)展角度來說，我們需要從皮膚鏡研究與應用的多個維度、多個層次進行共同努力，同時充分考慮如何與其他日趨成熟的技術平臺進行積極對接。

3.1 建立皮膚鏡質(zhì)量管理體系

皮膚鏡作為一種無創(chuàng)性皮膚影像設備，無疑在皮膚病的輔助診斷、動態(tài)評估、臨床決策等領域具備相當?shù)膬?yōu)勢，但目前存在的若干現(xiàn)狀事實上阻礙了皮膚鏡價值的進一步體現(xiàn):(1)皮膚鏡術語體系尚未完全統(tǒng)一，隱喻性術語和描述性術語兩類并存，二者間的對應關系尚未完全明確，給使用者帶來困擾，也為交流和分享造成困難;(2)皮膚鏡表現(xiàn)與其他皮膚影像檢查結(jié)果、組織病理特征之間的對應關系缺乏系統(tǒng)研究及建立，容易造成不同皮膚影像輔助診斷手段之間的割裂;(3)從設備角度分析，皮膚鏡品牌、型號眾多，其各自參數(shù)及設備特點各異，對于皮膚科醫(yī)師的選擇造成困難。

鑒于以上原因，建立皮膚鏡的質(zhì)量管理體系是當下最為重要的任務。相關學術組織應開展對不同牌皮膚鏡的對比研究，并嘗試優(yōu)化適用于中國人群皮膚特征的參數(shù)。全國業(yè)已建立的皮膚影像中心，應該構(gòu)建有效的數(shù)據(jù)對接和分享機制，同時應積極開展不同皮膚影像技術之間的相關性(特征共同性和差異性)研究，并利用共享平臺進行多中心驗證(北京空軍總醫(yī)院和中日友好醫(yī)院開展的皮膚 PACS 系統(tǒng)對接就是一個很好的嘗試)。近期《皮膚鏡術語規(guī)范:第三次國際皮膚鏡協(xié)會會議共識》發(fā)布，國內(nèi)專家已經(jīng)進行了編譯和解讀，有助于我國皮膚科醫(yī)師進行學習和了解。皮膚鏡質(zhì)量管理體系是一個系統(tǒng)工程，需要相關學術機構(gòu)、專家和企業(yè)共同參與。

3. 2 彌合皮膚鏡使用者水平差異

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國2萬多皮膚科醫(yī)師中，已經(jīng)有相當一部分通過各種途徑配備了便攜式皮膚鏡，一部分大型醫(yī)院皮膚科已經(jīng)裝備了皮膚鏡工作站，應該說從硬件角度上來說，我國已經(jīng)具備了廣泛開展皮膚鏡應用的基礎條件。但目前我國皮膚科醫(yī)師對于皮膚鏡操作技術及解讀技能的巨大差異性，造成事實上的能力水平差異。

近年來出版的中文皮膚鏡專著或譯著、如火如荼的多種皮膚鏡學習班、各種皮膚鏡學術活動等，都是彌合這種水平差異的有益嘗試，也得到了廣大皮膚科醫(yī)師的歡迎和積極參與。考慮到皮膚鏡是基于數(shù)字圖像的技術手段，具有無損傳播和分享的特點，因此還應積極探索更為有效的培訓手段和傳播途徑，以盡快擴大受眾面、提升培訓效果。利用網(wǎng)絡平臺開展“全年無休、隨時可得”的培訓課程，并建立基于專家共識的培訓效果和實操能力的考核認證，均有助于建立標準化培訓模式，并能積極推動我國皮膚科醫(yī)師在使用皮膚鏡方面的“同質(zhì)化”能力水平提升，后者是皮膚鏡得到真正推廣的重要基礎。

3.3 加速我國皮膚鏡影像資源庫的建設

視覺能力網(wǎng)絡化是遠程皮膚病學的基礎，而目前可及的皮膚影像手段(包括皮膚鏡)均可數(shù)字化，因此都是遠程皮膚病學的有益環(huán)節(jié)。中國人群主要為黃色人種，皮膚特點(包括皮膚影像特點)都與國外業(yè)已建立的影像資源存在差異。從皮膚鏡角度而言，建立基于中國人群皮膚特點的皮膚鏡影像資源庫勢在必行，也是借助大數(shù)據(jù)手段，從個體差異中提煉和遴選相關皮膚病的皮膚鏡共性表現(xiàn)特征譜，并最終整合出適用于我國人群皮膚病的皮膚鏡診斷標準的必由之路。此外利用資源庫，還可建立針對欠發(fā)達地區(qū)皮膚科醫(yī)師和全科醫(yī)生的遠程專業(yè)教育平臺，服務于彌合皮膚鏡使用的水平差異。

借助業(yè)已成立的學術組織和行業(yè)聯(lián)盟(如由中日友好醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院、鄭州大學第一醫(yī)院及廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院組成的“中國皮膚病數(shù)字圖像聯(lián)盟“等)開展皮膚鏡影像資源的匯聚和整合，已經(jīng)證明是一種有效途徑。安徽省“云醫(yī)院”項目是國內(nèi)最早實施的基于醫(yī)院構(gòu)架(hospital-based)的遠程皮膚病學項目，目前已經(jīng)納入該省全部 700 余位皮膚科醫(yī)師，也將成為我國皮膚鏡影像資料庫的重要信息來源。而隨著遠程皮膚病學的發(fā)展，每位皮膚科醫(yī)師都將通過“共籌”模式成為這個資源庫的建設者和貢獻者。借助云技術實現(xiàn)對資源庫的管理和“共享式”使用，將推動我國皮膚鏡領域整體水平的提高。

3. 4 開展遠程皮膚鏡的相關研究

皮膚鏡的便攜性和可重復性，使其超越其他皮膚影像設備( 如皮膚共聚焦顯微鏡、皮膚 B 超等)，與智能手機及移動互聯(lián)網(wǎng)具有更好的緊密對接性，皮膚鏡圖像已經(jīng)成為遠程皮膚病學必不可少的信息來源，對遠程皮膚病學發(fā)展起了巨大的推動作用。基于皮膚鏡技術的“遠程皮膚鏡學”(teledermosco-py) 已經(jīng)是遠程皮膚病學的重要環(huán)節(jié)，對于臨床服務及醫(yī)學教育均具有重要意義。

遠程皮膚鏡診療的準確性是醫(yī)療服務供需雙方都十分關注的。有研究顯示，總體看來遠程皮膚鏡診斷準確率在不同研究中差異較大，但在同一研究中，遠程皮膚鏡與面診結(jié)果具有基本的一致性或相近性。目前，該領域的研究多數(shù)為國外開展，我國對于遠程皮膚鏡的診療準確率的研究尚很缺乏，有必要盡快進行設計和開展。積極推進皮膚鏡融入我國的遠程皮膚病學技術體系，也是充分發(fā)揮皮膚鏡重要意義的必要步驟與環(huán)節(jié)。

4 展望

可以積極預測，我國皮膚科醫(yī)師“人手一鏡”的時代即將到來。因此我們通過各方努力，盡快建立皮膚鏡質(zhì)量管理體系和皮膚鏡影像資源庫、完成皮膚鏡使用水平的“同質(zhì)化”建設，同時積極開展基于我國人群的皮膚鏡(及遠程皮膚鏡)相關基礎和應用研究，都是相當緊迫的發(fā)展要務。信息時代，任何科技進步都將在世界各地同步發(fā)生，盡管我國目前在皮膚鏡領域尚缺乏系統(tǒng)研究，但這并不妨礙我們充分利用“后發(fā)優(yōu)勢”，逐漸拉近與國外的差距，切實幫助我國皮膚科醫(yī)師享受皮膚鏡帶給我們的益處。

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