文章轉(zhuǎn)載自：中國醫(yī)學(xué)文摘·皮膚科學(xué)2017年2月第34卷第1期
作者：李鐵男，王珍，孫曉杰，陳晴燕，劉巖，劉悅，王強(qiáng)，張欣
膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病、常規(guī)治療無效的尋常性銀屑病均屬于重癥銀屑病，治療較為棘手。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、維A酸、生物制劑等可使其療效得到提升，但目前仍有一定的死亡率，且部分病程遷延。本科自2005年以來采用血漿置換療法治療 59 例常規(guī)治療無效的重癥銀屑病患者，取得了滿意療效。現(xiàn)總結(jié)分析如下。
1． 1 一般資料
59 例患者中，男35例，女24 例; 年齡18 ～ 75歲，平均為46． 8 歲; 病程2個(gè)月～ 25年( 平均 8． 7年) 。其中膿皰型銀屑病例、紅皮病型銀屑病 36例、關(guān)節(jié)型銀屑病 1 例、尋常性銀屑病7 例。所有病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)或組織病理學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，且簽署血漿置換療法的知情同意書。
1． 2 置換前用藥情況及置換原因
20 例來院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或阿維A 病情控制不理想; 10 例來院前已在外院或自行應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素，病情仍發(fā)展; 18 例肝功、血脂異常導(dǎo)致用藥受限; 2 例股骨頭壞死不適宜糖皮質(zhì)激素增量使用; 6 例有糖尿病、高血壓、潰瘍病史，不適宜大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素; 3 例過度肥胖者。
1． 3 排除標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等嚴(yán)重過敏者; 藥物難以糾正的循環(huán)衰竭; 非穩(wěn)定期心、腦梗死; 顱內(nèi)出血或重癥水腫伴腦疝; 存在精神障礙而不能配合治療。
1． 4 置換方法
采用 COBE Spectra 血細(xì)胞分離機(jī)將患者血液分離為血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，將置換液( 生理鹽水、706 代血漿及同型新鮮冰凍血漿) 與分離的細(xì)胞成分一起回輸患者體內(nèi)。置換開始時(shí)先輸入抗凝劑 ACD( 酸性枸椽酸鹽葡萄糖液) 300 ～ 400m L，然后給予生理鹽水 600 ～ 100m L及706 代血漿500 ～1 000m L，最后輸入同型新鮮血漿200 ～ 500m L，部分患者不輸血漿，補(bǔ)充20%白蛋白50m L。流量為30～ 50m L / min，置換血漿量平均2 000m L。根據(jù)病情的改善及穩(wěn)定情況決定置換次數(shù)，兩次間隔時(shí)間為3 ～ 7d。血漿置換后多數(shù)患者繼續(xù)應(yīng)用原藥物治療方案，但有些患者的激素用量可撤減。
1． 5 療效評(píng)價(jià)
每次置換3 ～ 5d 進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括患者一般情況穩(wěn)定、全身癥狀改善、無新發(fā)疹或皮損狀況減輕( 達(dá)PASI75及PASI90) 、血常規(guī)、血沉、肝腎功能等重要實(shí)驗(yàn)室檢查趨于正常。給予血漿置換3次后病情未減輕或復(fù)發(fā)者視為無效。
2． 1 療效
見表 1。獲得滿意療效占81． 36% ( 48 /59) 。大多數(shù)患者在血漿置換后3 ～7d 臨床癥狀減輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱等全身癥狀改善，皮疹改善( 無新發(fā)皮疹、膿皰干涸、潮紅腫脹及脫屑減輕、皮疹顏色轉(zhuǎn)淡、紅斑鱗屑減輕或消退，即達(dá) PASI 75及 PASI 90( 圖 1 ～2) 。
2． 2 不良反應(yīng)
7 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，5 例在置換術(shù)中出現(xiàn)，2例在置換術(shù)后發(fā)生。發(fā)熱2 例，口周、四肢麻木 2例，寒顫 2 例，雙手抽搐 1 例。對(duì)口周、四肢麻木及雙手抽搐患者給予靜推葡萄糖酸鈣后緩解，嚴(yán)重者肌注安定 10mg。發(fā)熱、寒顫經(jīng)保溫、飲溫水后大都緩解。
重癥銀屑病的治療較為棘手。臨床上盡管應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、維 A 酸、生物制劑，使這些疾病的死亡率較以往明顯下降，療效得到提高，但仍有一定的死亡率，且部分病程遷延，療效差。一是部分患者對(duì)這些藥物不敏感; 二是不能耐受及受年齡及糖尿病、高血壓、肝功血脂異常等基礎(chǔ)病的影響，限制了激素、免疫抑制劑及維 A 酸等藥物應(yīng)用的療程及劑量; 三是激素免疫抑制是雙刃劍，一些病人的死亡原因與這兩種藥物應(yīng)用不當(dāng)相關(guān)，并且往往與劑量呈正相關(guān); 四是生物制劑較為昂貴，一些患者難以承受。對(duì)重癥銀屑病，尋求其它有效的輔助療法是皮膚科臨床的重要課題之一。血漿置換( plasma exchange，PE) 療法是利用儀器將患者血液分離成血漿和血細(xì)胞成分，然后全部或部分棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，再把血細(xì)胞成分和等量的血漿及代用品置換液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到緩解病情，減輕癥狀的目的。
PE 療法的原理: ①排出體內(nèi)致病因子; ②對(duì)免疫系統(tǒng)的影響: 排出血漿中病理性免疫成分，如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒性物質(zhì)和炎癥因子( 如 INF-α，IL-1β，IL-6，IL-8，Ig G，Ig A)等; 恢復(fù)血漿中一些因子功能，包括補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子功能; 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。因此，凡是血漿中含有病理性有害成分的疾病如自身免疫性疾病均屬該療法的適應(yīng)證。該療法自問世以來，挽救了大量患者的生命，在一些臨床領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，但在皮膚科的應(yīng)用尚在探索中。
本組59例患者，48 例經(jīng)治療后全身系統(tǒng)損害及皮損癥狀明顯改善，膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、常規(guī)治療無效的尋常性銀屑病均得到 80% 以上的緩解。因此，體會(huì)PE在重癥皮膚病的作用和價(jià)值如下: ①替代原本需要激素或免疫抑制劑治療; ②應(yīng)用激素或免疫抑制劑及維 A 酸藥物受限尤其是大劑量應(yīng)用受限，如有股骨頭壞死，較嚴(yán)重的高血壓病、潰瘍病、糖尿病、肝功血脂異常等; ③應(yīng)用大劑量激素或免疫抑制劑、維 A 酸療效不佳，但副作用已經(jīng)彰顯; ④有助于激素劑量的撤減，減少激素副作用; ⑤病情進(jìn)展快，為迅速控制病情。PE 的不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道不一，本組為 11． 86% ，以口周四肢麻木、發(fā)熱寒顫為多，未見低血壓、血小板減少等文獻(xiàn)報(bào)道的副作用。盡管PE 不是根本性的治療方法，但對(duì)一些重癥銀屑病的治療還是有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值和其它療法不可比擬的切入點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。
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