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1 . MTCT三級預(yù)防新內(nèi)涵

廣義上，AIDS三級預(yù)防包括預(yù)防未感染的人群、使感染者得到早期診治并控制再傳播、使HIV感染者及AIDS病人(PLWHA)得到生命質(zhì)量提高和壽命延長。

而MTCT三級預(yù)防鮮有提及，目前預(yù)防措施仍是依據(jù)2003年WHO推廣的“四策略”，即預(yù)防育齡夫婦感染、孕期保健與篩查并決定妊娠結(jié)局和孕產(chǎn)期臨床阻斷干預(yù)及關(guān)懷救助服務(wù)，這已經(jīng)與如今疫情特點不符合，“四策略”產(chǎn)生的疫情背景是AIDS尚未向普通人群擴散，育齡婦女和孕產(chǎn)婦感染的基數(shù)還比較小，其關(guān)注以婚育為基礎(chǔ)的特殊時期和特殊人群的臨床干預(yù)，對于如何預(yù)防育齡夫婦感染沒有具體措施，一級預(yù)防作用有限。新形勢下MTCT三級預(yù)防策略需更關(guān)注源頭性預(yù)防，一級預(yù)防是以教育部門主導(dǎo)的學(xué)生普及性系統(tǒng)性義務(wù)性健康教育和行為干預(yù)，預(yù)防所有未感染的人群(尤其是青少年);二級預(yù)防是以政府相關(guān)職能部門主導(dǎo)、全社會參與的點滴性持續(xù)性重點性綜合干預(yù)，使可能感染的各種高危人群和重點人群早診治和早干預(yù)，從而減少育齡婦女新發(fā)感染;三級預(yù)防是以醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)的科學(xué)性精準(zhǔn)性補救性臨床干預(yù)，使感染孕產(chǎn)婦得到早咨詢、早診斷和早用藥等個體化阻斷服務(wù)。其中一級預(yù)防是MTCT第一道屏障，是全民性源頭性預(yù)防，對于減少HIV新感染病例發(fā)生，特別是對減少育齡婦女感染具有重要意義，這與廣義AIDS三級預(yù)防具有一致性與連慣性，但與“四策略”有很大不同。

2 . 以初中生為對象

以學(xué)校系統(tǒng)性、普及性、義務(wù)性教育為切入點抓源頭，作為母親尚未感染時的一級預(yù)防。

2.1一級預(yù)防的緊迫性截至2015年12月31日，我國現(xiàn)存活HIV感染者336382例，AIDS病人241041例，二者死亡182882例。《柳葉刀》2014年調(diào)查結(jié)果顯示，我國存活的AIDS病人有84萬，死亡人數(shù)20年翻了180倍，已超過交通事故死亡總?cè)藬?shù);部分地區(qū)疫情更為嚴重，PLWHA超過10000例的省份由2013年的5個增加到2014年的15個，其中云南、廣西四川報告人數(shù)占全國45%以上。若考慮漏報、瞞報、檢測率低等因素，至少還有56%感染者未被發(fā)現(xiàn)，2003年我國累計AIDS病人就已達到104萬，并以每年20%以上的速度增長;且15～24歲青少年約占80%，約50%感染者不知道自己感染。我國校園性教育嚴重滯后，西方自由性觀念已不斷滲入，由此引發(fā)了學(xué)生婚前性行為、未婚先孕以及HIV感染低齡化等社會問題日益突出。學(xué)生感染者中20～24歲年齡組所占比例從2006年的20.3%上升至2011年的49%;2011-2015年我國24歲以下學(xué)生感染者凈年均增長率達35%(扣除檢測增加的因素)，其中65%以上發(fā)生在18～22歲，96%以上經(jīng)性途徑傳播。目前全國各省已都有學(xué)生感染病例報告，從2008年的527例上升到2011年1154例，再到2014年2695例;2013年底學(xué)生感染超過100例的省份有5個，2014年底增加到包括北京在內(nèi)13個省，最小年齡14歲。廣州有48所學(xué)校確認有HIV感染學(xué)生，其中一所學(xué)校超過10例。此外，國內(nèi)34.4%女生和27.7%男生承認擁有穩(wěn)定戀人，50%以上學(xué)生贊同婚前性行為，30.1%學(xué)生有過性經(jīng)歷，其中首次性經(jīng)歷發(fā)生在18歲前的占37.3%，19～21歲的占61.2%，年齡最小的只有9歲，只有5.6%參與過艾滋病自愿咨詢檢測(VCT)服務(wù)，相當(dāng)一部分學(xué)生性活動是在無保護狀態(tài)下發(fā)生的。這些數(shù)據(jù)提示加快在全國初中開展AIDS普及性義務(wù)性教育與行為干預(yù)已迫在眉睫。

2.2一級預(yù)防的必要性政府關(guān)注程度和措施對預(yù)防AIDS流行起關(guān)鍵作用。目前我國實行的是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)計委牽頭、多部門組織實施的AIDS防控協(xié)作體制，存在責(zé)任分散，協(xié)作難，重檢測及治療、輕宣傳普遍存在，持續(xù)和常態(tài)化AIDS健康教育難以推進。我國城市學(xué)生對AIDS綜合知識知曉率僅70%，PMTCT知曉率78%，非傳播途徑知曉率低于60%，安全套正確使用率僅17%;AIDS知識獲取途徑主要是網(wǎng)絡(luò)電視、報刊雜志等媒體，媒體覆蓋面雖廣，但信息良莠不齊，不能保證科學(xué)、準(zhǔn)確性，甚至有負面性，且屬于單向交流，缺乏反饋和評價。農(nóng)村學(xué)生和農(nóng)村情況更差，如四川涼山綜合知曉率只有34%，可能與健康教育形式以漢語言文字為主有關(guān)，而AIDS流行高發(fā)區(qū)多集中在教育相對落后的云南、四川、廣西、新疆等貧困少數(shù)民族地區(qū)和農(nóng)村方言聚集地。我國婚前女青年約59.1%處于初中文化水平，務(wù)工青年、農(nóng)民工、社會閑散人員、甚至性工作者和吸毒者是我國AIDS防控重點。為此，教育部曾先后出臺一系列相關(guān)文件，如2004年以來我國共推出有關(guān)AIDS防治的政策性文件多達248個，其中涉及健康教育38個，但多數(shù)無法上升為課程式義務(wù)教育，缺乏與之配套的常態(tài)化制度保障，學(xué)校AIDS教育多流于形式。

2.3一級預(yù)防的特殊性初中生是從家庭-校園-社會-家庭角色快速轉(zhuǎn)換型人群，處于性生理和性心理劇變的青春期，模仿性和好奇性強，而穩(wěn)定性和自律性差，價值觀和世界觀的成熟落后于性生理的成熟，很容易受到包括性觀念和性行為在內(nèi)的不斷變化的社會生活方式的困惑，難以抵制不良信息的誘惑，以至于進一步向試探和模仿發(fā)展。若得不到生殖系統(tǒng)保健、性緊張的緩解、心理健康的維持、避孕、AIDS預(yù)防和預(yù)防性傷害等方面的知識和技能，就很容易發(fā)生過早、非理性、無保護性甚至交易性性行為，以及吸毒、對AIDS預(yù)防信息和服務(wù)的可及性差等，都是在校學(xué)生和社會青少年感染HIV的潛在危險因素。AIDS作為一種行為疾病，傳播能否預(yù)防取決于行為的改變，而建立新的行為方式比改變已有的行為更容易。學(xué)校是知識傳播的主要載體，比網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等傳媒更具有集中性、系統(tǒng)性、嚴肅性和易接受性，對尚無性經(jīng)歷的初中生校園教育往往比已有性經(jīng)歷的社會教育效果要好得多。另外，學(xué)生接受和掌握AIDS預(yù)防知識后容易產(chǎn)生輻射效應(yīng)，可以向家庭、社區(qū)、社會及其同伴進一步傳播。針對該人群社會心理特點，開展以初中為主的學(xué)校普及性一級預(yù)防，是預(yù)防和控制AIDS最經(jīng)濟、最有效的措施。

2.4一級預(yù)防的可行性知曉是行為與態(tài)度改變的基礎(chǔ)，將青少年作為健康教育重點人群，是世界各國長期與AIDS作斗爭過程中的重要經(jīng)驗之一。據(jù)調(diào)查，健康教育可以使青少年AIDS知識知曉率由基線水平的39.2%提高到98.9%。初中作為有嚴密的教學(xué)組織形式、富有教學(xué)經(jīng)驗的教師和齊全的教學(xué)設(shè)施的聚集地，經(jīng)費負擔(dān)少、人群集中、場所固定，易于管理及教育后評估，老師在學(xué)生中具有權(quán)威性，學(xué)生信任老師，習(xí)慣于接受老師的知識，通過初中較為系統(tǒng)、全面的健康教育，理論上可以保證每一個青少年能夠接受到AIDS健康教育。同時，以初中為基礎(chǔ)的性教育不僅能使學(xué)生正確認識安全性行為、AIDS及兩者之間的關(guān)系，也不會導(dǎo)致學(xué)生過早、過多的性活動。因此，初中作為青少年學(xué)習(xí)和生活的主要環(huán)境，理應(yīng)肩負AIDS健康教育第一課的重要責(zé)任。世界上美國率先從國家法律層面賦予中學(xué)AIDS健康教育的重要地位，通過課堂講授、班級討論、課后考核等基本教育形式，以AIDS基本知識、傳播途徑、感染后果、防治措施為主要內(nèi)容進行常態(tài)化、學(xué)分制教學(xué)，使美國從1999年就有90.2%的中學(xué)生都接受過系統(tǒng)的AIDS預(yù)防教育，這是美國性開放程度雖高但學(xué)生HIV感染率卻相對較低的主要原因。在中東、阿拉伯、孟加拉這樣的國家和地區(qū)，也都相當(dāng)重視學(xué)校的AIDS預(yù)防教育，也是得益于AIDS的學(xué)校普及性教育的多年努力，2015年6月古巴成為世界上首個被WHO認證已消除MTCT的國家。

3 . 以所有人為對象

以社會傳統(tǒng)性、點滴性、持續(xù)性教育為銜接點抓重點，作為母親可能感染時的二級預(yù)防。

3.1社會性健康教育促進我國AIDS健康教育仍由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，其他政府職能部門及社會機構(gòu)參與程度不高，加上人力和經(jīng)費的限制，也只能對高危人群進行重點干預(yù)，而對普通人群尤其是流動人口很難企及。我國流動人口已達到2.6億，且年齡以15～34歲為主，文化程度普遍較低，對AIDS等性傳播疾病的認知薄弱，如外來未婚女工中的曉率僅有23%。政府應(yīng)建立服務(wù)購買、資助和獎勵機制，加大非政府組織(NGO)的扶持力度，向社會組織開放更多的公共資源。目前我國參與AIDS防治的NGO只有400多個，但大多數(shù)都沒有得到民政部門的批準(zhǔn)和注冊，還處于一個找準(zhǔn)定位、摸索的階段，而孟加拉這么小的國家具有合法地位的NGO就有235個。NGO作為民間視角，由于并不關(guān)注發(fā)放了多少安全套、進行了多少次宣傳這樣的指標(biāo)，而更加關(guān)注于政府難以關(guān)注到的PLWHA的照料、社會地位、醫(yī)療保障等實際問題，在健康教育中的作用比政府更具有優(yōu)越性。只有依靠全社會各種力量在不同時間段不同人群中開展傳統(tǒng)性、點滴性、持續(xù)性健康教育和行為干預(yù)，HIV在婚育期女性的感染和MTCT才會盡可能減少。

3.2社會性監(jiān)測和免費檢測支持截至2015年12月31日，我國共報告HIV抗體檢測143583117人次，新報告PL-WHA共115465例;抗體檢測量從10年前的1968萬人次/年增加到2013年的11100萬人次/年，新發(fā)現(xiàn)并報告的PL-WHA從47600例/年增加到90100例/年。檢測是發(fā)現(xiàn)PLWHA和掌握疫情的重要手段，同時也是對PLWHA及時告知、隨訪、治療從而減少二代傳播的重要切入點。我國率先提出將檢測發(fā)現(xiàn)PL-WHA作為控制策略，并采用實名制管理，使我國2005～2013年AIDS病死率下降63%，HIV新發(fā)感染率下降31.4%，成為全球AIDS控制的重要策略;但由于歧視等原因，我國PLWHA“晚發(fā)現(xiàn)”仍較普遍，占所有發(fā)現(xiàn)病例的33.1%，且大部分通過臨床就診發(fā)現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)是我國HIV檢測的最主要來源，但由于我國整體上仍屬于疫情低流行國家，通過擴大臨床檢測來促進病例發(fā)現(xiàn)的效率并不高，遠不及VCT等針對重點人群的社會性檢測。2013年全國醫(yī)療機構(gòu)每10000人次檢測僅可新發(fā)現(xiàn)6例陽性，而VCT門診能發(fā)現(xiàn)114例。目前我國免費VCT接受率只有64.5%，而醫(yī)務(wù)人員主動提供艾滋病檢測咨詢(PITC)收費過高、銜接環(huán)節(jié)薄弱等因素，導(dǎo)致漏檢率和失訪率偏高。建議在醫(yī)療機構(gòu)的VCT基礎(chǔ)上加強PITC，特別是性病門診、皮膚科、感染科等醫(yī)務(wù)人員要提高主動檢測意識;在醫(yī)療機構(gòu)之外政府應(yīng)將免費VCT權(quán)限下放給NGO，扶持并充分利用NGO的社會參與作用，以提高VCT服務(wù)的可及性和接受率。同時，完善科學(xué)合理的全國AIDS監(jiān)測體系與信息管理系統(tǒng)，在高流行地區(qū)通過資金、政策、項目和技術(shù)支持抓重點，實現(xiàn)婚育階段婦女的早發(fā)現(xiàn)、多發(fā)現(xiàn)，從而使PMTCT具備最佳時機。

3.3其他傳播途徑的社會性干預(yù)2014年12月1日國家衛(wèi)計委在線訪談等資料顯示，我國經(jīng)吸毒和血液途徑傳播HIV已得到明顯控制，分別由1985～2005年間的44.2%和29.2%下降至2013年的5.3%和0.04%，但性傳播則呈失控態(tài)勢，由11.6%增加至2014年的91.5%，青少年人群中甚至達到96%以上，其中異性和同性性傳播分別占66%、25%，在貴州、廣西等農(nóng)村地區(qū)異性性傳播占90%以上。我國HIV陽性MSM人群平均水平為33%～47%，已接近歐美國家的60%，且多性伴(6人以上)比例高達65.53%。性傳播儼然是我國HIV主要傳播途徑，且低齡化明顯，傳播方式隱蔽，干預(yù)工作難度加大，現(xiàn)有的防治技術(shù)和手段效果有限。WHO駐華代表施賀德博士表示，家庭內(nèi)性傳播導(dǎo)致配偶感染的比例也在增加，暴露前預(yù)防用藥(PrEP)作為WHO推薦的重要方法之一，在預(yù)防MSM人群性傳播上有一定效果。通過性傳播途徑的切斷，可以減少育齡婦女的感染和MTCT，但需要廣泛、可持續(xù)的標(biāo)本兼治的措施。

3.4社會性關(guān)懷與免費藥物干預(yù)2016年4月23日隨著AIDS“互聯(lián)網(wǎng)+”在上海啟動，我國迎來了AIDS關(guān)懷與支持的電子化、網(wǎng)絡(luò)化時代。對所有PL-WHA提供多種形式的持續(xù)性、社會性支持與關(guān)懷以及全程免費抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(AＲT)，并設(shè)法提高治療依從性，減少社會性歧視至關(guān)重要。研究認為，盡管抗病毒治療并不能根治，但可以抑制病毒復(fù)制，降低機體病毒載量，促進免疫功能重建;但療效與初始治療年齡、CD4+T水平和治療依從性有關(guān)，年齡越小、CD4+T水平越低，依從性越好，療效也就越好。截至2015年12月31日，全國分別有471140例、6066例成年和兒童AIDS病人接受了AＲT，正在接受AＲT的分別為382139例和4617例。近十年來，《AIDS及常見機會性感染免、減費藥物治療管理辦法》和“四免一關(guān)懷”政策的實施，為我國AIDS疫情控制提供了政策保障，使AIDS病人存活率由2004年的22%上升到2013年的54%。但我國醫(yī)療保障設(shè)計在抵御AIDS風(fēng)險方面仍存在缺陷，社會支持度低，每年用于AIDS防控的人均經(jīng)費0.29～0.95元人民幣，僅占基本公共衛(wèi)生經(jīng)費的0.98%～2.49%，經(jīng)費增加的幅度也遠跟不上30%以上的疫情增速，PLWHA的治療(尤其是抗病毒以外的相關(guān)治療)負擔(dān)仍很沉重。我國AIDS的流行主要發(fā)生在貧困地區(qū)，貧困是導(dǎo)致AIDS流行的一個重要原因，AIDS流行又會加劇貧困的發(fā)生，PLWHA因病致貧率可達到36.9%～44.9%;貧困還可導(dǎo)致服藥依從性偏低，影響治療效果，如四川涼山的整體治療成功率不到50%。建議通過擴大支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、感染者組織和草根組織的工作來進一步提高PLWHA的治療依從性。

4 . 以孕產(chǎn)婦為對象

以醫(yī)院科學(xué)性、精準(zhǔn)性、補救性教育為把關(guān)點抓阻斷，作為母親已經(jīng)感染時的三級預(yù)防。

4.1針對性健康教育促進我國PMTCT經(jīng)過10多年發(fā)展，無論從組織管理還是技術(shù)服務(wù)，都發(fā)生了質(zhì)和量的飛躍，也得到了國際社會的認可和贊賞。但面臨的挑戰(zhàn)也很多，如工作覆蓋面不足、基層綜合干預(yù)服務(wù)能力不足、感染孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)不足或發(fā)現(xiàn)過晚，尤其是孕產(chǎn)婦接受健康教育程度的不足等。據(jù)調(diào)查，我國高流行區(qū)農(nóng)村育齡婦女的AIDS綜合知識知曉率為67%，而妊娠結(jié)局的選擇、阻斷方法、嬰兒喂養(yǎng)、阻斷服務(wù)政策等PMTCT相關(guān)知識的知曉率均在45%以下;低流行區(qū)及農(nóng)村的情況更差，AIDS綜合知識知曉率46.9%，PMTCT知識知曉率僅22.4%;甚至有90%的孕產(chǎn)婦并關(guān)注母乳喂養(yǎng)與MTCT的關(guān)系，部分地區(qū)孕產(chǎn)婦和婚檢人群中HIV檢出率超過l%，但40%以上在產(chǎn)時或產(chǎn)后才得到確診。接受健康教育程度直接影響到孕產(chǎn)婦對PMTCT各項阻斷服務(wù)的利用，是PMTCT成敗的關(guān)鍵。除了日常通過電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等途徑加強社會性宣傳，還應(yīng)著重通過新婚學(xué)校、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科入院說明、宣傳板報、手機短信以及孕期建卡時常規(guī)發(fā)放資料等方式廣泛而深入地開展針對性教育與指導(dǎo)，實現(xiàn)婚檢、孕檢、產(chǎn)檢各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)所有孕產(chǎn)婦的科學(xué)性、精準(zhǔn)性、補救性教育干預(yù)，從而提高孕產(chǎn)婦的知曉率和母嬰阻斷依從性。

4.2集中性與精準(zhǔn)性咨詢檢測預(yù)防及時、主動、廣覆蓋地開展婚檢、孕檢、產(chǎn)檢等特定婦女人群免費的集中性早期咨詢檢測，是PMTCT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但在我國，婦幼保健機構(gòu)既是PMTCT的主力，也是提供母嬰保健和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，內(nèi)部不同功能的部門需要服務(wù)整合，外部與疾控部門、綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構(gòu)也需要協(xié)調(diào)合作，而相互之間又尚未完全建立一個統(tǒng)一的信息共享機制，給孕產(chǎn)婦群體的早期咨詢檢測與監(jiān)測服務(wù)造成了巨大阻力。調(diào)查顯示，我國低流行區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測率為57.9%，在孕早、中期檢測的僅14.7%，接受過VCT服務(wù)的只有11.8%。可以借助三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，加強針對婚育女性及其男方的PITC，并在確診早期、產(chǎn)前為感染孕產(chǎn)婦及其家庭提供一對一的個性化咨詢與指導(dǎo)，使其充分了解MTCT的危害、阻斷措施以及國家關(guān)懷性政策，以便盡早知情選擇妊娠結(jié)局或確定更安全的分娩醫(yī)院和分娩方式，提高及時規(guī)范的服藥率和全程阻斷依從性，從而有效降低產(chǎn)科風(fēng)險。

4.3免費物的規(guī)范化治療阻斷AＲT能降低MTCT風(fēng)險，是PMTCT成敗的關(guān)鍵因素。規(guī)范化AＲT能將MTCT的發(fā)生率下降約68%，如結(jié)合安全分娩、人工喂養(yǎng)等措施，可將MTCT發(fā)生率降至2%以下。我國HIV感染孕產(chǎn)婦及其所生嬰兒免費AＲT項目已得到逐步落實，從2005、2010、2014年分別覆蓋271、1156、1638個縣(市、區(qū))，到2015年實現(xiàn)了全國覆蓋，但其在科學(xué)性、合理性、即時性等方面仍存在不足。另外，大多數(shù)感染育齡婦女生活在農(nóng)村，常在臨產(chǎn)前才進醫(yī)院，早期服藥率和服藥依從性均有待提高，而且AＲT藥物仍缺乏兒童制劑，嬰兒用藥大多為成人藥配置，規(guī)范使用率低，因而整體上AＲT在降低MTCT發(fā)生率方面的作用還有限。因此，應(yīng)進一步優(yōu)化基層助產(chǎn)機構(gòu)的的轉(zhuǎn)介流程，以便統(tǒng)一管理和免費AＲT早期、全程、個案化進行，同時加強服藥依從性支持措施。

4.4安全的肋產(chǎn)分娩阻斷一般認為，孕期和產(chǎn)后感染分別占MTCT的23%和12%，產(chǎn)時感染則占60%以上，所以產(chǎn)科干預(yù)的成敗對PMTCT效果具有決定性意義。盡管國內(nèi)尚不主張在條件有限地區(qū)將HIV陽性作為剖腹產(chǎn)指征，但研究表明:臨產(chǎn)前或胎膜早破之前擇期剖腹產(chǎn)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率能降低55%～80%。理論上，只要能完全避免側(cè)切、人工破膜、胎頭吸引、宮內(nèi)頭皮監(jiān)測等損傷性操作，陰道分娩也可以避免MTCT;但大部分基層助產(chǎn)機構(gòu)卻很難做到完全避免這些損傷性操作，且如何盡量縮短產(chǎn)程、避免強宮縮、保護會陰、產(chǎn)前陰道清洗等操作水平存在人員差異，所以陰道分娩的實際安全性也存在爭議。要得到更為安全的助產(chǎn)服務(wù)，還需提高縣級以上定點醫(yī)院的分娩率，并將分娩時機適當(dāng)前移，以保證轉(zhuǎn)介和分娩準(zhǔn)備工作足夠充分，從而降低產(chǎn)時感染的風(fēng)險。

4.5產(chǎn)后喂養(yǎng)方式阻斷母乳喂養(yǎng)曾被作為嬰兒最好的喂養(yǎng)方式廣泛提倡，一直是兒童健康與生存策略的基石，在降低嬰兒感染性疾病的患病率和死亡率方面有很大的優(yōu)勢。但感染孕產(chǎn)婦的乳汁中HIV檢出率高達58%，MTCT發(fā)生率可達10%～15%，母乳喂養(yǎng)是第一個被證實也是一直被關(guān)注的始終與MTCT相關(guān)的危險因素。需對喂養(yǎng)方式的可接受性、可負擔(dān)性、可持續(xù)性以及知識和技能等條件進行綜合評估，因地制宜、因人指導(dǎo)，原則上提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。AＲT可以使HIV經(jīng)母乳傳播風(fēng)險由35%降低至5%以下，對人工喂養(yǎng)確有困難而選擇純母乳喂養(yǎng)者，要做好充分的咨詢與指導(dǎo)，強調(diào)喂養(yǎng)期間母嬰維持AＲT的重要性。另外，HIV不耐高溫，在56℃體外環(huán)境條件下30分鐘即失去活性，母乳經(jīng)高溫處理再喂養(yǎng)的可行性值得研究。

4.6依從性提高與跟蹤隨訪支持隨訪是AIDS防控與PMTCT的重要內(nèi)容。我國自2008年實現(xiàn)PLWHA量化管理以來，高流行區(qū)隨訪干預(yù)率由55.7%上升至2014年的94.7%，新報告及未治療PLWHA的CD4+T檢測率由48.4%上升到88.3%，配偶/固定性伴HIV檢測率由48.3%上升至91.1%。但由于專職隨訪人員缺乏，補償和激勵機制不健全，部門協(xié)作程度不夠等原因，存在地方差異大，部分地區(qū)兒童失訪率仍高達22%，其中6月齡前就失訪的占49%，轉(zhuǎn)介率、全程隨訪率、良好依從性率和隨訪質(zhì)量均有待提高。在診治費用減免程度逐漸加大、咨詢檢測率和人工喂養(yǎng)率日益提高、產(chǎn)科技術(shù)日趨成熟的今天，診斷和AＲT已不再是PMTCT工作的重點和難點，而如何提高跟蹤隨訪技巧，降低失訪率，最大程度地提高隨訪質(zhì)量、動態(tài)監(jiān)測率和全程阻斷依從性，才是亟待解決的主要問題。到位的咨詢和社會支持與HIV感染孕產(chǎn)婦保持較好阻斷依從性有密切關(guān)系。同時應(yīng)簡化、優(yōu)化隨訪內(nèi)容與流程，完善隨訪模式，建檔時對聯(lián)系方式的采集還應(yīng)盡可能詳細，包括QQ號、微信號、家人甚至第三方等多個聯(lián)系方式。

5 . MTCT三級預(yù)防的意義

學(xué)校-社會-醫(yī)院三級預(yù)防策略的常態(tài)化全面實施將對我國AIDS控制與PMTCT產(chǎn)生積極而深遠的影響，具有重要的現(xiàn)實意義。體現(xiàn)在以下幾個方面:①該模式從HIV尚未感染、可能感染和已經(jīng)感染三個時機與不同階段人群特征進行分級預(yù)防，既遵循了HIV的自然因素和生物屬性，又遵循了AIDS的心理因素和社會屬性，符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，是新形勢下的新嘗試。②該模式能實現(xiàn)MTCT的預(yù)防關(guān)口真正前移，使AIDS防控與PMTCT工作重新整合，還原二者之間本來就相互影響、密不可分的整體本質(zhì)，打破目前二者各行其事的分離局面，突出源頭性預(yù)防為主的防控體系，提高整體防控效率，節(jié)約防控資源。③該模式真正達到人人參與、不留死角的防控要求，實現(xiàn)健康人群、高危人群和感染人群的完全全覆蓋而又針對性對待，符合保護易感人群、切斷傳播途徑、控制傳染源的傳染病防治原則。④該模式重新理順了國家相應(yīng)職能部門和社會組織的主體責(zé)任，使教育回歸學(xué)校、阻斷回歸醫(yī)院，一改目前以醫(yī)療活動為主的醫(yī)療機構(gòu)儼然是這一無治愈性疾病的主要教育工作者、而以教育活動為主的教育部門則仍然是這一可教育預(yù)防性疾病的旁觀者的尷尬局面，實現(xiàn)標(biāo)本兼治，還可以節(jié)約本來就緊缺的醫(yī)療資源。

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